Обо мне
Консультация
Библиотека
Контакты
анкета для родителей
Потенциал вашего ребенка безграничен.
Анкета для родителей. Среднее время заполнения 10-15 минут.
Благодарю за заполнение формы.
Дата заполнения
Ваше Имя
Имя ребенка, возраст ребенка
Ваш адрес
Ваш телефон
Описание ребенка
Здесь опишите, как ребенок выглядит - цвет глаз, волос, рост, вес, какие-то специфические внешние особенности ребенка. Опишите чем занимается ребенок дома, какие у него дома любимые места, игрушки, и т. п.
Причина обращения
Напишите, что Вы ожидаете от занятий. Какие у ребенка нежелательные поведения или какие навыки надо подтянуть (цели, задачи)
Общее физическое здоровье
Здесь опишите, какое у ребенка общее здоровье, часто ли он простужается, есть ли проблемы со слухом и зрением, другие проблемы, которые не зависят от диагноза. У каких врачей он наблюдается, как часто посещает врачей.
Медикаменты
Здесь укажите, если ребенок принимает какие-то таблетки для коррекции поведения, какие именно, по какому расписанию.
Расписание на неделю
Здесь опишите все, что ребенок делает в течение недели. Сколько времени уходит на разные занятия, сколько ребенок занят, сколько он свободен.
Условия проживания
Есть ли у ребенка своя комната, где он спит, где он больше проводит времени, как хранятся игрушки, есть ли у ребенка место хранить свои вещи, знает ли он об этом и т.п.
Помогает ли родителям поддерживать чистоту дома.
Да
Нет
Какие были изменения в последнее время или раньше в структуре семьи, всегда ли они жили в этом месте, в таком составе?
Как часто приходят гости, изменилось ли что-то в том, с кем и сколько семья общается?
Предыдущие программы.
Какие специалисты работали с ребенком и какие результаты были достигнуты.
Навыки общения.
Здесь отметьте, как ребенок коммуницирует (жест, речь, карточки, другое)
Если ребенок разговаривает, то опишите.
какой у него словарный запас (сколько примерно слов, дайте примеры)
нужно ли ему помогать в подборе слов
Да
Нет
Не всегда
как четко он говорит
Чётко
Не чётко
Иное
пользуется ли он речью чтобы начать коммуникацию
Да
Нет
на какие вопросы отвечает
знает ли свое имя
Да
Нет
обращается ли к другим по имени
Да
Нет
Иное
задает ли вопросы (если да, то напишите примеры вопросов)
повторяет за другими
Да
Нет
Иное
повторяет фразу несколько раз
Да
Нет
Иное
разговаривает ли со сверстниками
Да
Нет
Иное
Если ребенок общается другими способами, то опишите:
Да, общается
Нет, не общается
как он привлекает внимание
как доносит до других, что ему что-то нужно
как он показывает, что он хочет есть или пить
как он показывает, что он чем-то недоволен
как он показывает, что он чем-то доволен
общается ли ребенок со сверстниками (если да, то как и сколько)
Как ребенок понимает то, что ему говорят.
сколько примерно слов ребенок знает (дайте несколько примеров)
Каким инструкциям следует? (дайте несколько примеров)
Слушает ли ребенок как другие разговаривают?
Да
Нет
Иное
Какие темы больше всего интересуют ребенка? (когда другие разговаривают)
Как ребенок показывает, что он понимает о чем речь?
Когнитивные навыки:
Умеет читать?
отдельные слова
слоги
буквы
Иное
Писать?
копирует
обводит
Иное
Считать?
Сложение
вычитание
деление
умножение
знает цифры
больше/меньше
количество
до/после
Иное
Понимает ли понятия: длина, ширина?
Да
Нет
Иное
Умеет пользоваться измерительными приборами?
Да
Нет
Иное
Номинация банкнот и монет
Понимает
Не понимает
Иное
Определяет время. Знает какой сегодня день, месяц, число, год
Да
Нет
Иное
Навыки самообслуживания:
Самостоятельно ест, пьет
Да
Нет
Иное
Самостоятельно:
одевается
обувается
ходит в туалет
моет руки
чистит зубы
расчесывается
подстригает ногти
моется в ванной
высмаркивается
Иное
Помощь по дому:
Помогает убирать свою комнату
Убирать другие комнаты, кухню
Относит за собой посуду в раковину
Выносит мусорное ведро
Стирает вещи
Вытирает пыль
Складывает свои игрушки
Раскладывает после стирки на свои места
Помогает готовить
Готовит сам
Иное
Отправить
Назад
Далее
Далее
Королькова Марина Олеговна
Диагностика и коррекция детей и подростков с РАС.
Терапия детского аутизма.
Начать
Made on
Tilda